Sr. Alcalde.
Benvolgut Senyor, amb motiu de la moció aprovada pel ple de l’Ajuntament de Ròtova el dia 27 de Desembre de 2004 i atés que en un dels seus apartats diu textualment:

"- Que en el supòsit que no rectifique de forma inmediata, es declare com a persona "Non grata" a tots aquells que defenguen la unitat Valencià/Català, en especial al president del Govern, com a màxim responsable del seu sotmetiment a un xantatge polític. "

Declare publicament que jo, ————-(ací va el nom de cadascú), amb DNI —————(poseu el nº de DNI), defense la unitat Valencià/Català, per la qual cosa sol·licite ser declarat persona non grata per l’Ajuntament de Ròtova.
Per favor, tinguen l’amabilitat d’enviar-me el certificat que em declara com a tal, si pot ser signat pel senyor Alcalde, per al que tinc reservat un lloc d’honor (per al certificat no per a l’alcalde) a la meva llar.

La meva adreça és:
———————(Ací va la adreça)
Atentament